掌握和了解不同类型老年高血压的特点与临床诊治流程，对于提高诊疗水平、改善达标率具有重要意义。近日，《老年高血压特点与临床诊治流程专家共识（2024）》发布，为我们提供了几种常见类型的老年高血压的特点、评估及处理的推荐。针对这几种类型的特点，我们应根据具体情况进行个体化评估和处理，以最大程度地降低并发症的发生，提高老年人生活质量。

▏高血压定义

高血压，医学上又称之为“动脉高血压”或“原发性高血压”，是一种常见的心血管疾病。它指的是血液在血管中流动时对血管壁产生的压力持续高于正常水平的现象。正常血压水平通常被定义为收缩压（即心脏收缩时血液对血管壁的压力）低于120毫米汞柱，舒张压（即心脏舒张时血液对血管壁的压力）低于80毫米汞柱。如果收缩压高于140毫米汞柱，或舒张压高于90毫米汞柱，就被认为是高血压。

我国流行病学调查显示，＞65岁老年人的高血压患病率近60%，＞70岁高血压人群的患病率＞90%。

▏老年清晨高血压

在清晨醒后1小时内、服药和早餐前的家庭自测血压，或清醒后2小时内的动态血压，如果达到或超过135/85 mmHg，无论其他时段的血压水平如何，即可视为清晨高血压。值得注意的是，如果8点至10点就诊时的血压达到或超过140/90 mmHg，则需要进一步做动态血压以明确诊断。

清晨高血压的表现形式主要有两种：非杓型、反杓型的夜间高血压延续为清晨高血压，以及杓型高血压于清晨血压突然升高。对于老年、盐敏感性高血压患者，这种清晨高血压的情况尤为常见。

1、诊断方法：

家庭血压测量、24小时动态血压以及诊室血压测量均可用于诊断清晨高血压，具体方法已在相关指南中有详细规范。考虑到家庭血压监测的便利性和每日可操作性，我们推荐优先选择此方法。

2、处理方法：

首先，我们可以采取生活方式干预。饮食方面，戒烟限酒，低盐饮食有助于控制盐敏感性高血压患者的清晨血压。同时，改善夜间睡眠也有助于降低清晨血压。药物治疗也是重要的手段之一。选择长效药物，如足剂量的长效药物联合使用或联合用药，能有效阻遏服药后18～24小时（最后6小时）血压上升的幅度，并减少因不能按时服药或漏服导致的清晨血压升高。对于非杓型、反杓型患者，我们推荐使用能够降低夜间高血压、恢复正常生理节律的长效药物，并优先考虑其中控制夜间高血压疗效突出的药物。而对于杓型清晨高血压患者，我们推荐晨起即服用降压药，或将清晨的联合用药分为早、晚服用。

至于隐匿性清晨高血压，目前并无特别的处理建议，但如果符合上述定义及诊断标准，也应考虑通过调整给药时间或联合用药等方法进行治疗。

▏老年夜间高血压

夜间高血压，是指在夜间睡眠期间，血压均值达到或超过120/70mmHg的高血压状态。这种高血压在老年人群中表现多样，可能表现为白昼和夜间的血压均增高，或单纯的夜间血压升高，动态血压监测显示非杓型或反杓型血压形态。值得注意的是，部分老年患者还可能出现夜间卧位高血压，或卧位高血压合并直立性低血压的情况。

1、处理 首先应筛查并尽量去除相关因素，如睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、摄盐过多等，并进行对因处理。同时，针对合并慢性肾脏疾病、糖尿病等患者，需要进行容量评估并酌情利尿降低容量负荷。

2、用药 对于存在夜间高交感活性的患者，可给予拮抗交感神经药物治疗。为达到平稳控制24小时血压的目标，推荐每天服用一次的长效降压药，单独或联合使用，包括具有长效降压和促进钠离子排出的药物，如长半衰期类药物，这些药物在发挥降压作用的同时，也有利于降低夜间血压。

对于表现为单纯卧位高血压或仅在夜间睡眠时段血压增高的患者，必要时可在睡前加服中短效降压药以控制夜间高血压。在治疗过程中，需特别注意老年患者较常见的直立性低血压，并采取适当的预防措施。对于卧位高血压合并直立性低血压的老年患者，降压应个体化，采取适度而和缓的血压管理策略。

▏老年高血压多病共存

1、定义

老年高血压是指年龄在60岁及以上的老年人中，血压持续或反复升高的一种疾病。多病共存则是指老年人同时患有两种或两种以上的慢性疾病。这些慢性疾病可能包括糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肺病等，它们之间相互影响，互为因果，使得老年人的健康状况更加复杂。

在老年高血压与多病共存的情况下，老年人的血压管理变得尤为复杂。一方面，高血压本身会增加心血管疾病的风险，影响老年人的生活质量；另一方面，多病共存使得老年人在接受降压治疗时，需要综合考虑其他疾病的影响，避免药物之间的相互作用和不良反应。

2、诊断

对于老年高血压与多病共存的诊断，首先需要准确测量血压。老年人由于动脉硬化等生理变化，血压的测量可能存在一定的误差。因此，在测量血压时，应选择合适的测量方法和设备，确保测量结果的准确性。

其次，医生需要详细了解老年人的病史和用药情况。通过询问病史和进行必要的检查，医生可以了解老年人是否患有其他慢性疾病，以及这些疾病对血压的影响。同时，医生还需要了解老年人目前使用的药物，以便在降压治疗时避免药物之间的相互作用。
最后，医生需要根据老年人的具体情况制定个性化的治疗方案。由于老年人的生理机能下降，对药物的代谢和排泄能力减弱，因此在制定治疗方案时，需要充分考虑老年人的身体特点和药物的安全性。

3、处理

针对老年高血压与多病共存的情况，处理策略需要综合考虑多个方面。首先，生活方式干预是基础。老年人应保持良好的饮食习惯，限制钠盐摄入，增加富含钾、镁、钙等微量元素的食物摄入。同时，适当的运动锻炼也是必不可少的，它可以提高老年人的心肺功能，有助于血压的控制。

其次，药物治疗是控制老年高血压的重要手段。医生应根据老年人的血压水平、疾病类型和严重程度、合并症情况以及药物耐受性等因素，合理选择降压药物。在药物治疗过程中，应密切关注老年人的血压变化，及时调整药物剂量和种类，以达到最佳的降压效果。
此外，多学科协作在老年高血压与多病共存的处理中显得尤为重要。由于老年人多病共存的情况较为普遍，需要心血管、内分泌、呼吸、神经等多个学科的医生共同参与，制定综合治疗方案。通过多学科协作，可以更好地管理老年人的血压和其他慢性疾病，提高治疗效果和生活质量。

▏老年难治性高血压

1、定义

当老年高血压患者足量应用3种不同机制的降压药物，至少4周后，无论是诊室还是诊室外(包括家庭和动态血压监测)，血压仍未达到目标水平，或者需要4种药物才能使血压达标，我们可定义其为老年难治性高血压。

2、诊断标准与方法

按照《中国高血压防治指南》的要求，一般情况下，高血压患者的血压控制目标值为140/90mmHg，但如果合并其他危险因素，降压目标值建议为130/80mmHg。在诊断难治性高血压之前，我们需要对一些问题进行判断。

（1）首先要确定是否为假性难治性高血压？这可能是由于测压方法不当，如姿势不正确，或者袖带过大或过小导致的。此外，需要排除单纯性白大衣高血压。

（2）是否存在血压升高的诱因或并存的其它疾病因素？这可能包括治疗依从性差、降压药物搭配或使用不当，以及仍在应用拮抗降压的药物，如肾上腺类固醇类、非甾体消炎药、环孢素A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等；未改变不良生活方式或改变失败，如体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒；容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。

（3）是否排除继发性高血压？如睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄等。

3、处理在排除了上述因素后，我们可以对原有的3药联合方案进行优化。具体优化联合方案的原则与方法包括：

（1）在优化联合方案之前，我们会多与患者沟通，以提高用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

（2）在3药足够的治疗剂量下，如果联合降压效果仍不理想，我们可以采用4种药物联合，并在评估肾功能和潜在的高血钾风险后，增加一种醛固酮拮抗剂。

（3）如果治疗效果仍不好，我们可以尝试5种药物联合，或在严密观察下停用现有降压药，重新启动另一种治疗方案。对于已经优化联合降压方案仍失败的患者，是否给予器械治疗目前仍在研究中，故暂不给予推荐。

▏老年高血压的诊治原则

1、监测

常用的血压监测方式有三种：诊室血压、动态血压和家庭自测血压。同时，一种新型的诊室血压测量方法——无人值守自动诊室血压，也值得我们关注。对于老年高血压患者，我们鼓励他们进行家庭自测血压和动态血压监测，并定期进行双上肢和不同体位的血压测量。特别要注意临睡前、清晨时段和服用药物前的血压监测。

2、诊治原则

处理老年高血压，我们需要明确评估及治疗流程。初诊老年高血压患者在进行了其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害和临床疾病等危险分层评估后，应尽快开始正规降压治疗，急性靶器官损害的类型是首选治疗方案的主要决定因素。治疗目的在于提高患者的生活质量和减少心脑肾与血管并发症的发生，降低死亡的总风险。
在治疗时机与目标值上，我们推荐心血管病高危患者在65～79岁且血压≥150/90mmHg或≥140/90mmHg时开始药物治疗。建议将血压降至<140/90mmHg，如能耐受，可进一步降至<130/80mmHg。对于80岁以上的患者，建议收缩压≥150mmHg时开始药物治疗，并先降至<150/90mmHg。对于衰弱的高血压患者，如果收缩压≥160mmHg，应考虑启动降压药物治疗，并应个体化制定血压目标值，但收缩压应尽量不低于130mmHg。

至于目标值的具体数值，还需根据个体差异和耐受程度进行适当调整。在动态血压监测过程中，我们还要注意各种特殊情况，如体位变化等，这些都可能影响血压变化，需要我们细致观察和记录。高血压管理需要我们综合考虑各种因素，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的管理效果。

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