妊娠与子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤之一，多见于30~50岁女性，41~50岁尤为高发，很多女性随着年龄增长，或多或少都会有不同程度的子宫肌瘤。

子宫肌瘤又称为纤维肌瘤，由平滑肌细胞增生产生，有少量的结缔组织组成。

子宫肌瘤确切的发病原因尚不统一，可能与遗传因素、女性激素水平和干细胞突变有关。但可以明确的是，它是一个激素依赖性疾病。雌孕激素水平失衡的女性，往往更容易出现子宫肌瘤，如月经初潮早、卵巢肿瘤、脑垂体瘤等。

现代职场女性工作压力大，熬夜、久坐、饮食不规律也都成了雌孕激素分泌异常的帮凶。因此，绝经后激素下降，子宫肌瘤会逐渐缩小；而孕期由于激素影响，原本的小肌瘤就有可能长大。

国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）于2011年制定的标准化子宫肌瘤亚型分类系统。FIGO将肌瘤分为0~8型，共9型。该分类系统基于影像学检查显示的病灶位置及其与子宫内膜、浆膜关系，对子宫肌瘤病灶引起子宫异常出血的风险进行分级，以指导治疗。

PART 02

妊娠对子宫肌瘤的影响

肌瘤位置的变化：随着妊娠期子宫增大 ,肌瘤的位置亦可发生相应的变化 ,如子宫体部肌瘤可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。

肌瘤增大、变软：由于高水平雌、孕激素的影响，在妊娠早期，子宫肌瘤细胞肥大水肿，肌瘤生长较快，质地变软，有时因明显软化致子宫肌瘤与周围肌层的界限不清，难以辨识。如在妊娠前未确诊子宫肌瘤，就有漏诊肌瘤的可能。

肌瘤退行性变、坏死：由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良，可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死，但以表现为出血坏死的红色变性较为多见。

肌瘤蒂扭转：可见于带蒂的浆膜下肌瘤。蒂扭转时，产妇出现急性腹痛和局部压痛。

PART 03

子宫肌瘤对妊娠的影响

流产、早产 自然流产的发生率为20%-30%，较无肌瘤者高2-3倍。除巨大肌瘤压迫外，早产率与一般妊娠无显著差异。

胎位异常、胎儿变形及宫内生长受限 由于肌瘤机械性阻碍，胎儿活动受限可引起胎位异常。此外，偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和宫内生长受限。

胎盘异常 肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离，分娩时胎盘粘连，以致不能自行排出。

产程延长 分娩过程中，肌瘤使子宫收缩功能失常，引起原发或继发性子宫收缩乏力，以致产程延长。

产后子宫出血 由于肌瘤的存在，妨碍子宫收缩，特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时，产后出血量明显增多。

子宫扭转 子宫体部一侧如有肌瘤时，随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转，产妇表现为突发剧烈腹痛，严重者可能发生休克。

产褥感染。

PART 04

妊娠前子宫肌瘤的处理

肌瘤是否影响受孕，取决于肌瘤生长部位、大小及数目。

肌瘤患者不孕率约为22%-32%，以粘膜下肌瘤不孕率最高。

凡年龄40岁以下，以往有多次流产史或长期不孕者可行子宫肌瘤剔除术，术后可望改善生育功能，并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症，术后避孕半年即可怀孕。文献报道，肌瘤剔除术后妊娠率为56.3%，其中足月妊娠为77.6%，术后3年内妊娠占妊娠总数的75.9%。

PART 05

妊娠期子宫肌瘤的处理

因妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难；子宫肌瘤充血变软，边界不清，手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置；有发生流产、早产的可能；产后肌瘤多逐渐缩小。所以，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。

但是，如果肌瘤增长迅速,其存在已成为继续妊娠的障碍；肌瘤是既往多次流产的原因；肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外，如肌瘤红色变性，经保守治疗无效时，应考虑手术治疗。

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分娩方式选择

应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。

子宫肌瘤小、不影响产程进展，可选择阴道分娩；子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。

而剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剥除术尚存争议。有文献表明，剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术与单纯剖宫产比较仅延长了手术时间，而术中失血量、术后恢复、产后出血、产后发热等发生率无明显差异。但由于术者技术欠缺、医院输血急救条件差、不易暴露的肌瘤以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤、危重孕妇等因素，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。

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