容易被忽略的风湿性肌少症

在风湿科门诊，经常有类风湿关节炎患者自责的说：“都怪我不小心，又跌倒了！”

其实，我们都忽略了一个“静悄悄的共病”——肌少症，在风湿病患者中也不少见，但是还没有得到足够的关注。

肌少症 是一种进行性的全身性骨骼肌疾病，在2016年被纳入国际疾病分类，被正式认定为一种疾病。通常会影响老年人，但患有慢性疾病的年轻人也有风险。在类风湿关节炎（RA）患者中，肌少症的患病率约为25%，而且风湿性骨骼肌减少除了增加关节炎症和关节损伤的负担外，还与跌倒、骨折和残疾的风险增加有关，会显著降低患者生活质量，延长住院时间，也具有较高的死亡风险。

早期认识、早期防治风湿性肌少症对类风湿关节炎患者健康预后的管理具有很重要的意义。

什么是肌少症？

肌少症又称骨骼肌减少症，主要以骨骼肌的力量和质量下降为特征，临床表现易疲劳，肌肉萎缩、肌力减退，行动缓慢、体重下降、虚弱，容易跌倒、骨折。

原发性肌少症是一种增龄性疾病，多见老年人。由衰老以外的原因引起的骨骼肌减少症被称为继发性骨骼肌减少症，常与疾病、缺乏活动和营养状况有关。风湿性肌少症因全身炎症、疼痛、关节破坏、体力活动减少、营养不良以及药物的不良反应因素导致骨骼肌减少或者肌力下降。

风湿性肌少症的病因复杂，具体发病机制尚不清楚。可能与易感基因、年龄衰老、疼痛、关节破坏、久坐缺乏运动、促炎细胞因子升高、内分泌失调、激素药物的使用导致肌肉蛋白合成与肌细胞分解代谢失衡、肌运动单元重塑等，最终表现骨骼肌肌肉和质量下降。

出现类风湿性肌少症的危险因素有哪些？

不良生活的方式：包括缺乏运动、吸烟、饮食中蛋白质摄入量低、维生素D缺乏与肌少症有关。

另外，年龄、种族，基因与也与RA出现肌少症风险有关。风湿性肌少症同原发性肌少症一样和年龄相关，年龄越大，肌少症风险越高。也有研究报道西班牙裔或亚裔的人患骨骼肌减少症的机率比白人高出两到三倍，提示肌少症在种族间也有差异。一项对256523名≥60岁低握力的欧洲成年人进行了全基因组关联研究分析，显示基因型rs34415150和骨骼肌减少症风险关联最强，从而揭示了基因型和骨骼肌减少症风险之间的也存在关系。

类风湿关节炎的相关因素：研究发现高疾病活动度、炎症标志物升高（CRP）、病程、关节损伤、类风湿因子阳性、使用糖皮质激素都是骨骼肌减少症相关的独立危险因素。另外研究显示促炎细胞因子，特别是IL-6和TNF会加速骨骼肌损失，在其发病机制中发挥中药作用。也有研究证实了骨骼肌减少症与影像学损伤、CRP和基质金属蛋白酶3呈正相关。当基质金属蛋白酶3的≥值为90.7 ng/mL时，骨骼肌减少症的风险增加3.1倍。糖皮质激素的使用与肌肉质量和功能的下降也相关，在RA患者糖皮质激素平均剂量≥3.25 mg/d超过1年，发生骨骼肌减少症的风险更高。

合并多种共患病也是肌少症的危险因素 比如骨质疏松症、性激素缺乏症、糖尿病、恶性肿瘤、心肺疾病、肝病、肾脏疾病、神经系统疾病、抑郁、认知障碍、腹腔疾病、银屑病等疾病容易合并肌少症。

对于自述有跌倒、虚弱、行动缓慢、肌肉萎缩或日常生活活动困难的患者可进行骨骼肌减少症筛查。目前主要通过评估肌肉的力量和质量来筛查。临床常采用欧洲老年人肌少症管理推荐的SARC-F问卷，SARC-F问卷主要包括肌肉力量 ( strength )、辅助行走 ( ability to walk)、 座椅起立 ( rise from a chair)、 攀爬楼梯 (climb stairs) 以及跌倒病史 (fall history) 5部分组成。SARC-F总分 0 ~ 10 分, 评分≥4 分为可疑肌少症, 评分< 4分为无肌少症。

通过握力（HGS）、椅立测试评估肌肉力量,需要注意的是HGS与RA疾病活动度呈负相关，此外，HGS与手和手腕的影像学损伤呈负相关，特别是关节间隙狭窄。因此握力检测对于RA患者具有一定局限性。

肌肉质量的测量利用双能X线吸收测量仪( DXA) 、MRI和CT影像技术或生物电阻抗分析 ( BIA) ， MRI和CT相较DXA可以高度精确的测量肌肉质量，但价格更昂贵。超声检查最近也被用于肌肉定量，经济便捷更有利于临床应用。通过步速、简易躯体功能量表、400 m步行测试等对心肺、神经功能和肌肉力量综合评估评判肌少症严重程度。

近年来在类风湿性关节炎中也发现一些与肌肉质量下降相关的潜在生物标志物，如尿代谢物、肌肉生长抑制因子（Myostatin）、维生素D、基质金属蛋白酶、IL-6、IL-10、TNF、IL-17a等。

如何防治风湿性肌少症？

风湿性肌少症的发病机制非常复杂，目前有效药物，治疗上需要多学科协作综合管理改善患者肌肉力量和质量。对于RA患者来，控制全身炎症与增加体力运动、补充营养多管齐下联合防治骨骼肌减少是最有效的策略。研究已证明TNF、IL-6、JACK细胞信号通路肌少症的发病机制，但目前尚无足够的证据表明使用TNF抑制剂、IL-6抑制剂、Jack抑制剂可以改善肌肉力量和质量。临床中通过对RA炎症的控制，通过改善关节功能，增加运动强度和运动量以提高肌力和肌肉质量肌少症的发生。

目前证实进行性阻力运动能有效防治风湿性肌少症的发生。但它对于一些风湿性关节炎患者可能具有一定挑战性，由于疼痛、疲劳和关节畸形可能无法完成高训练负荷。因此运动方案需个体化，患者可根据自身情况进行适当强度的有氧运动、拉伸运动、肌肉力量锻炼、神经肌肉运动，比如游泳、骑自行车、快走、广播体操、太极和瑜伽等运动，可分组进行，每组大于10min，每次累计大于30min,每周3-5次。

需要强调的是，运动贵在坚持，慢性病长期管理中医生可以通过多种方式去不断鼓励、督促患者完成体育运动。

除了药物和运动疗法，营养补充被认为在骨骼肌减少症的防止中也非常重要。蛋白质是肌肉合成的重要部分，推荐平均蛋白质摄入量至少为1-1.5g/kg/d，最高可达2g/kg/d。必需氨基酸和亮氨酸的代谢物β-羟基-β-甲基丁酸、维生素D也已经被证实对肌肉质量和力量的具有积极影响。

一项针对老年人的横断面研究表明，使用促炎饮食的人（DII更高）患骨骼肌减少症的几率更高，研究已表明中海饮食具有抗炎作用，因此推荐地中海饮食。

风湿性肌少症在RA中发生率比较高，它与RA的临床结局密切相关，一旦合并风湿性肌少症将影响RA预后不良，可能会增加关节炎症、功能障碍、残疾，甚至出现骨质疏松等多种并发症，增加死亡风险，并负担额外高昂的医疗费用。因此我们在临床中RA的管理中，在达标治疗的原则下正确指导患者改变不良生活方式，早期开展运动疗法预防风湿性肌少症，对类风湿关节炎的长期预后重要意义。

【我们尊重原创，也注重分享。版权原作者所有，如有侵犯您的权益请及时联系，我们将第一时间删除。分享内容不代表本网观点，仅供参考。】