什么是心脏起搏器？

对于某些病人而言

心脏起搏器不仅仅是一种辅助治疗装置

更是一种保命装置

心脏起搏器是一种植入体内的电子治疗仪器，包含脉冲发生器和电极两部分。电极通过血管穿刺微创植入到心脏里，而脉冲发生器连接电极后埋于胸前皮下。

▲心脏起搏器工作原理：脉冲发生器发放电脉冲刺激电极接触的心肌从而带动心脏跳动

起搏器的脉冲发生器可识别心脏自身电活动与发放电脉冲，通过刺激植入电极接触心脏的心肌，使心脏产生激动和收缩，从而带动心脏跳动。因此，心脏起搏器是心脏传导功能出现障碍时的一种辅助与保命装置，可起到治疗心跳过缓甚至心跳骤停的作用。

随着起搏器功能的更新和除颤电极的出现，心脏起搏器还具备了双心室再同步化、识别室速、室颤等危及生命的恶性心律失常以及电除颤的功能，起到改善心功能和预防猝死的作用。

心脏起搏器有哪些种类？

根据植入的电极数目，心脏起搏器可简单分为单腔、双腔和三腔起搏器。顾名思义，单腔起搏器仅有一根电极植入心脏，大多植入在右心室，也可植入在右心房；双腔起搏器的两根电极分别植入在右心房和右心室；三腔起搏器其中两根电极植入部位同双腔起搏器，而第三根电极通过冠状静脉植入在左心室外膜（如下图）。此外，根据起搏器是否具有除颤功能，起搏器又可分为除颤起搏器（ICD）和常规起搏器，同样ICD根据电极数目也分为单腔、双腔和三腔ICD。

▲心脏起搏器的种类（根据植入电极数目）

什么样的患者需要植入心脏起搏器？

心脏传导功能障碍的患者

1、由于心脏传导比正常人慢甚至出现传导阻滞，这类患者常常心率较慢（心率＜50次/分），经常出现头晕、黒朦、心悸、乏力和活动耐量降低等症状。临床上常见的疾病包括：

1)严重窦性心动过缓（白天休息时心率<40次/分）。

2)有心脏停跳时间大于3秒的患者，虽无症状，也应考虑植入起搏器。

3)房颤患者动态心电图提示有大于5秒的心脏停跳。

4)二度Ⅱ型、高度或者间歇性三度房室传导阻滞。

5)慢性双分支阻滞或三分支阻滞。

6)本身有心脏传导功能障碍但因特殊情况必须接受减慢心率药物治疗的患者。

7)颈动脉窦刺激诱发大于3秒的心脏停跳且反复晕厥的患者。

反复心源性晕厥

高猝死风险的患者

2、这类患者属于临床上的高危人群，多见于有遗传家族史的年轻患者和合并严重心脏病的老龄患者。这类患者既往可能有过室速、室颤等恶性心律失常的发作，极易引起反复晕厥和猝死的发生，往往需植入除颤起搏器ICD。临床上常见的疾病包括：

1)可引起恶性心律失常的遗传性离子通道病，如长QT综合征、Brugard综合征等。

2)合并恶性心律失常的器质性心脏病，如心梗后室速、肥厚性心肌病、ARVC、扩张性心肌病、心肌淀粉样变。

3)既往有过不明原因反复晕厥和猝死的患者。

4)反复不明原因室速、室颤的患者。

严重心功能不全

伴有心室收缩不同步的患者

3、这类患者往往由于心肌缺血性疾病或本身心肌病变引起心功能减低，同时由于左右心室收缩不同步，致使心室射血功能进一步下降，导致严重心功能不全。这类患者推荐植入具有再同步化治疗功能的三腔起搏器，有助于改善其心功能，减少死亡率。这类患者的临床特点包括：

1)心电图存在完全性左束支阻滞且 ORS 间期≥130 毫秒。

2)心脏B超提示：左右心室存在激动收缩不同步。

3)药物治疗后射血分数仍低于35%的心衰患者（心功能分级Ⅱ-IV级）。

患者如何判断自己适合哪种类型的心脏起搏器？

不同类型的心脏起搏器由于具备的功能不同，其适合植入的患者人群也不尽相同。心脏起搏器并非功能越多越好，也非越贵越好。医生应根据患者自身的病情和相关术前检查选择适合患者的心脏起搏器类型，以下几个基本原则有助于患者自己做出大致判断：

1)心房始终没有正常心脏节律的患者（如持续性房颤、心房静止等），适合植入单腔起搏器。这类患者由于电极无法感知和起搏心房电活动，心房电极植入后几乎无功能，因此不适合植入双腔和三腔起搏器。

2)存在正常心房电活动的患者，适合植入双腔起搏器。由于双腔起搏器的起搏是模拟正常的心脏传导顺序，因此相比单腔起搏器更加生理性，患者的预后更佳。

3)存在心功能不全伴有心室收缩不同步的患者，适合植入三腔起搏器。三腔起搏器具备心室再同步化功能，有助于改善患者的心功能。

4)有室速、室颤等恶性心律失常或猝死风险的患者，适合植入除颤起搏器ICD。ICD具备识别室速、室颤等恶性心律失常和除颤的功能，是预防这类患者猝死的紧急保命手段。

起搏器植入手术的风险大不大？

起搏器植入手术由于创伤很小，无需全麻和半麻，手术风险较小。心脏起搏器的电极通过静脉穿刺植入到心脏，而脉冲发生器埋于皮下，皮下伤口约4-5cm，术后7天即可拆线。起搏器植入手术的风险主要包括血管穿刺并发症和囊袋并发症，其发生率极低，且处理后恢复良好。少数患者由于存在静脉狭窄或心耳解剖位置不佳的原因，术后有可能出现电极脱位的情况，往往再次手术调整后可解决。

起搏器植入术后需要注意啥？

起搏器植入术后7天内，尤其是前3天，术后管理预防电极脱位极为关键。拆线后的注意事项主要是避免大幅度运动和接触磁性物品，具体注意事项如下：

1)植入心脏起搏器后，患者需要在床上平躺72小时，植入起搏器侧的手臂避免大幅度活动，避免大臂过肩的相关动作，家属可辅助运动小臂避免术后出现肌肉僵硬。

2)起搏器植入术后，应注意观察伤口的干燥、清洁情况，避免污染到伤口，每2天进行一次换药。

3)植入起搏器的患者应注意远离高磁场场所，避免接触电磁炉等磁性物品，避免在起搏器植入侧接打电话。

4)起搏器植入术后，三个月内务必避免植入侧手臂的大幅度活动，手臂不可负重，不可举高过肩；植入起搏器的患者不建议进行举重、打网球等上肢活动剧烈的体育活动。

起搏器植入术后如何随访？

起搏器术后随访主要是为了评估和优化起搏器的系统性能和安全性，及时识别和校正起搏器工作的异常情况以及评估起搏器电池的寿命以确定更换时间。因此，术后按规定时间进行起搏器随访极为重要。起搏器术后随访时间段包括：

1)出院前程控随访：主要为了评估起搏器是否正常工作，优化起搏器参数达到最佳治疗效果，同时及时判断有无电极脱位等异常情况，便于出院前及时进行调整确保安全性。

2)早期程控随访：一般为术后3-4个月，主要为了评估起搏器起搏参数是否正常，起搏电极有无微脱位，同时评估患者的起搏器治疗疗效，便于指导后期的临床用药。

3)后期程控随访：若无不适，一般为起搏器保质期（5-6年）前后。主要为了评估起搏器电极有无磨损、起搏参数是否正常，起搏器电池剩余电量等。

4)不定期程控随访：若出现任何不适症状（如头晕、黑朦、乏力、心悸、心衰、ICD放电等），及时到医院进行起搏器程控随访。主要是为了评估有无起搏器故障、ICD放电的原因以及有无其他心律失常疾病的出现。

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